Torniquete, su utilización civil en trabajos USAR


Fisiología

Los torniquetes arteriales actúan a través de la compresión del músculo y de otros tejidos que rodean a las arterias de las extremidades, lo que hace que se produzca un colapso de la luz de dichas arterias con interrupción del flujo distal al torniquete.

La tensión o la fuerza necesarias para que un torniquete comprima la arteria depende del tamaño de la extremidad y de la anchura del propio torniquete. En general, cuanto mayor es la circunferencia de una extremidad, mayor es la tensión que es necesario aplicar. Característicamente, para una tensión dada, los torniquetes más anchos son más eficaces para interrumpir el flujo sanguíneo arterial, en comparación con los torniquetes estrechos.

Complicaciones

El tiempo de aplicación del torniquete (es decir, el tiempo total durante el que se puede interrumpir con seguridad el flujo sanguíneo arterial distal al torniquete) es un aspecto controvertido.

La evidencia obtenida en estudios realizados con animales de experimentación demuestra que el uso de un torniquete durante tan sólo unos pocos minutos induce alteraciones en la fisiología muscular y nerviosa, así como también efectos sistémicos. En estos estudios se demostró que al cabo de 1 h no había evidencia de lesión muscular, mientras que al cabo de 2 h de isquemia se produjo una elevación de las concentraciones de ácido láctico y de creatina fosfocinasa, lo que sugiere la presencia de lesión muscular.

La mayor parte de las directrices quirúrgicas y la mayoría de los resultados obtenidos en estudios de tipo clínico recomiendan un tiempo operativo de torniquete no superior a los 60-90 min. con el objetivo de que el uso de este método sea seguro. Un límite alto del tiempo de torniquete que se puede considerar como una «guía útil» es el de 2h.

Medicina militar

El uso de los torniquetes ha estado presente en los conflictos bélicos como elemento terapéutico para el control de la hemorragia externa en miembros, no obstante, su empleo ha estado rodeado de controversias y supersticiones, a pesar de su probada utilidad. El uso pre-hospitalario del torniquete es una medida generalizada y protocolizada en el contexto militar, y está fundamentada en estudios científicos y en una experiencia clínica correspondiente al uso de estos dispositivos.

La medicina militar forma continuamente a sus tropas en la técnica del torniquete, dado que en un entorno hostil, si es una técnica efectiva, por diferentes razonas como:

  • Falta de material en el lugar.
  • Evacuaciones de larga duración.
  • No puedes aplicar un Tto. Efectivo sobre el terreno.
  • Tipo de herida, amputaciones, impactos de metralla o proyectiles…

En el entorno del rescate USAR

De la medicina militar podemos extraer indicaciones para el Tto. Del torniquete en atención sanitaria en pacientes en estructuras colapsadas, en trabajos USAR.

En la medicina civil el uso del torniquete es el último eslabón de la cadena, ya que nos encontramos con personal formado (Médico, enfermero) para el tratamiento de hemorragia masiva, contamos con el material necesario, los desplazamientos son relativamente corto y en condiciones de seguridad, etc.

Aunque se trata de una atención médica civil al uso, en los trabajos USAR nos encontramos condicionantes donde la utilización del torniquete puede estar indicada, siempre a criterio médico o en su defecto del responsable sanitario.

  • En caso de amputación traumática está totalmente indicado.
  • En incidentes de múltiples víctimas, la objetivación de hemorragia exanguinante en extremidad sería susceptible de aplicación de un torniquete que permitiría pasar a clasificar la siguiente persona.
  • En caso de hemorragia exanguinante en extremidad en situaciones de rescate o de difícil asistencia.
  • En situaciones de hemorragia exanguinante en extremidad con tiempo desde aplicación del torniquete hasta tratamiento definitivo en quirófano inferior a 2 horas.
  • En una situación de fuego activo o peligrosa por cualquier otra razón para los profesionales de respuesta asistencial.
  • Hemorragia masiva en una extremidad, en un paciente con cualquiera de los siguientes:
  1. Necesidad de control de la vía respiratoria
  2. Necesidad de soporte respiratorio
  3. Shock circulatorio
  4. Necesidad de otras intervenciones o evaluaciones urgentes
  5. Hemorragia a partir de localizaciones múltiples

Algoritmo de retirada de un torniquete

Se recomendaba característicamente mantener los torniquetes hasta que los retirara un médico, con independencia del tiempo transcurrido desde su colocación; no obstante, en ocasiones se aconsejaba el aflojamiento intermitente de los torniquetes para facilitar intervalos breves de reperfusión en los pacientes en los que era necesario un traslado prolongado. Se rechaza ambas estrategias.

En función de la evidencia que hay en este momento, tanto la revaluación segura de la necesidad del torniquete como su retirada en el propio escenario del incidente se pueden llevar a cabo a través de unos protocolos y una formación sencillos y estandarizados. Los siguientes algoritmos muestran propuestas para la revaluación de la necesidad del mantenimiento del torniquete y para su retirada, respectivamente.

Algunos tipos de torniquetes

El torniquete es un dispositivo que, aplicado sobre las extremidades, ejerce una presión concéntrica para colapsar los vasos sanguíneos frenando el flujo sanguíneo que se dirige al foco hemorrágico. Así se consigue la hemostasia inmediata.

Existen múltiples modelos, pero deben ser probados para verificar que cumplen su función correctamente en las condiciones más complicadas. Además de ser de uso sencillo, es recomendable que sean aplicables con una sola mano (el primer asistente puede ser el propio herido).

De entre todos los modelos podemos mencionar el que dota a nuestras Fuerzas Armadas. Se trata de un torniquete de aplicación directa y sencilla, con posibilidad de colocarlo con una sola mano en la extremidad superior, aunque para la extremidad inferior hay que reconfigurar el torniquete con ambas manos. A pesar de su sencillez, su uso requiere de instrucción continuada.

 

 

 

El más sencillo y rápido de colocar en cualquier extremidad, incluso con una sola mano, es el sistema de torniquete integrado, pues presenta los torniquetes ya configurados y situados en los puntos clave de presión de las extremidades.

 

 

 

 

 

 

 

Finalmente, destacaremos los dispositivos neumáticos por ser también sencillos, eficaces y menos lesivos. Este tipo de dispositivos son más indicados para entornos controlados y para ser aplicados por personal sanitario.

 

 

 

 

 

 

Uno de los últimos dispositivos incorporados y aprobados en entorno táctico es el Combat Ready Clamp©. Este dispositivo, conocido como torniquete inguinal, sin emplear el mecanismo habitual de otros modelos de torniquetes, ejerce presión directa sobre los vasos en región inguinal, donde no son efectivos otros torniquetes ya mencionados.

 

 

 

 

El SWAT-Tourniquet© es un vendaje multiusos excepcional. Es una forma rápida de controlar la hemorragia en extremidades, y permite una colocación más alta, tanto en la ingle como en la axila, que otros torniquetes. Una de sus mayores ventajas es su fácil colocación: una persona puede ponerlo en cuestión de segundos de forma efectiva con poca o ninguna formación previa. Además, cuesta y pesa tres veces menos que otros torniquetes de combate. Por estos motivos, este torniquete debe tener su hueco en la equipación de cualquier operador táctico.

Métodos improvisados

Bibliografía utilizada:

LOS TORNIQUETES: UNA REVISIÓN DE SUS INDICACIONES ACTUALES CON PROPUESTAS PARA LA AMPLIACIÓN DE SU USO EN EL CONTEXTO PREHOSPITALARIO (2008)
Gerard S. Doyle, MD, MPH, Peter P. Taillac, MD

Aplicación del torniquete. Experiencia en Afganistán
Armando José Munayco Sánchez1, Alberto Castro Díaz2 y Mario R. Mora Castaño2

¿Mejora el torniquete la supervivencia del combatiente en zonas en conflicto?
González Alonso V.1, Usero Pérez M.C.2, Orbañanos Peiro L.3, Colmenar Jarillo G.1, Gómez Crespo J.M.1 y Hossain López S.1 (2015)

PHTLS: Soporte Vital Básico y Avanzado en el Trauma Prehospitalario. Edición Militar.
Ed. Elsevier. 6a Edición revisada. ISBN:978-84-8086-752-B.

Los torniquetes: una revisión de sus indicaciones actuales con propuestas para la ampliación de su uso en el contexto prehospitalario. Prehospital Emergency Care.
2008;1:363-82 Doyle GS, Taillac PP.

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