Diagnóstico síndrome de aplastamiento en pacientes atrapados en estructuras colapsadas.


Ante pacientes atrapados en estructuras colapsadas siempre habrá que actuar por etapas ordenadas para realizar un procedimiento correcto.

Recordatorio rápido, fases actuación BREC

  1. Jefe de seguridad o jefe de equipo valora el colapso para dar la orden de que se puede trabajar con seguridad.
  2. Búsqueda en superficie, búsqueda canina, búsqueda geófono…
  3. Comunicación OSOCC o LEMA
  4. Marcaje INSARAG
  5. Apuntalamiento
  6. Desescombro. (Si se puede tener acceso a la víctima mientras se produce el desescombro, se accederá a ella para diagnóstico, tratamiento… lo antes posible)
  7. Acceso a la víctima, si esta está consciente apoyo psicológico y médico.
  8. Protocolo paciente politraumatizado:
  • A. Apertura de la vía aérea con control cervical.
  • B. Asegurar correcta ventilación y oxigenación.
  • C. Asegurar control hemodinámico: tratamiento del shock y control de hemorragias externas.
  • D. Examen neurológico
  • E. Exposición del paciente (retirar toda la ropa para completar la evaluación y evitar la hipotermia)

9. Establecer el nivel de atrapamiento del paciente.
10. Organizar el tratamiento que estabilice lo mejor posible a nuestro paciente, la inmovilización que mejor se adapte a la movilización posterior.
11. Valorar el estado del miembro atrapado.
12. Diagnóstico del síndrome de aplastamiento en pacientes atrapados en estructuras colapsadas.

Las manifestaciones clínicas se presentan cuatro a seis horas después de la lesión, pero se pueden presentar en forma tardía hasta las 48-96 horas, aunque esto es poco frecuente. 

Exploración física

  • La extremidad se encontrará completamente rígida a la palpación.
  • Disminución de la movilidad
  • Cianosis distal.
  • El pulso de la arteria principal del compartimento esta disminuido, pero presente.

Lesiones que observamos microscópicamente:

Degeneración muscular.

Tejido de colágeno.

Fibrosis

Lesiones que observamos macroscópicamente:

La respuesta neuro-vascular es descrita como las seis (P´s), (por sus siglas en inglés).

  1. Parestesias: Es el primer síntoma en aparecer, primera indicación de isquemia nerviosa, se encuentra fácilmente por estimulación directa, sensación de hormigueo, quemadura o entumecimientos, pérdida de discriminación entre dos puntos.
  1. Dolor (Pain): Fuera de proporción al tipo de lesión, se exacerba por movimiento pasivo o por compresión directa del compartimento afectado, descrito como punzante o profundo, localizado o difuso, se incrementa con la elevación de la extremidad, no cede con narcóticos.
  1. Presión: A la palpación el compartimento está tenso y caliente, la piel tensa y brillante, la presión compartimental directa es mayor de 30 a 40 mmHg, cuantificada por el método de infusión continua o Stryker (presión normal 0 –10 mm Hg).
  1. Palidez: Signo tardío, piel fría y acartonada, llenado capilar prolongado (> 3 segundos).
  1. Parálisis: Signo tardío, movimiento débil o ausente de las articulaciones dístales, ausencia de respuesta a la estimulación neurológica directa (daño de la unión mioneural).
  1. Ausencia de pulsos (pulselessness): Signo tardío. Verificado clínicamente por palpación y ausencia de doppler audible

Otros síntomas

Edema, Acumulación de líquido en el espacio tejido intercelular o intersticial, además de las cavidades del organismo.

Inflamación, Respuesta inespecífica frente a las agresiones del medio, y está generada por los agentes inflamatorios

Diagnóstico diferencial

Podemos encontrar tres tipos de lesiones que nos pueden confundir a la hora de realizar un diagnóstico definitivo, El síndrome compartimental, oclusión arterial y la neuroapraxia.

Medición de la presión en el compartimento afectado

El diagnóstico del SA es clínico y en un primer momento no se precisa de la medición de la presión del compartimento, en particular si esto demora el inicio del tratamiento. Sin embargo, la medición de la presión compartimental es la técnica más adecuada para el diagnóstico, se encuentra indicada en aquellos casos en los que el examen clínico no es seguro (pacientes con alteraciones de la consciencia o bajo anestesia general, niños pequeños, pacientes con múltiples lesiones y aquéllos con lesiones nerviosas periféricas), y en quienes el retardo en el reconocimiento del SA y su tratamiento tiene resultados pobres y secuelas graves.

La Presión Compartimental es el valor obtenido en mm Hg al aplicar un sistema de medición en un compartimento anatómico, ya sea este muscular o abdominal.

El dato permite valorar  el estado de perfusión de los distintos órganos, músculos y grupos  neurovasculares,  evaluar el riesgo de  daño  neuromuscular,  isquemia de los órganos y proporcionar un tratamiento, quirúrgico o no, precoz.

Existen diferentes técnicas desarrolladas en los últimos 25 años para la monitorización de la presión compartimental:

  1. Técnica de Whiteside, En 1975, utilizó catéteres venosos colocados en el compartimento afectado, una válvula de tres vías, una jeringa y un manómetro de mercurio, esta técnica de infusión sirvió para el desarrollo del monitor manual de Stryker que brinda lecturas individuales.

Inconvenientes:

  • No permite medidas continuas de la presión durante el ejercicio.
  • Error de presión de +/- 3 mmHG
  • Tiempo de estabilización de un minuto para la lectura.

  1. Sistema de stryker stic, catéter intratisular.
  • Catéter peridural introducido por su extremo en el compartimento que se ha de medir.
  • Se introduce suero fisiológico en el compartimento por el catéter para permitir el registro directo con un monitor de presión de visualización digital.

Este equipo permite medidas intratisulares dinámicas continuas durante el esfuerzo y/o durante el propio gesto muscular.

  1. Existe el pabilo descrito por Scholender para controles continuos.
  • Determinación de presión compartimental utilizando catéter tipo “wick” (Pabilo, Candelilla).
  • Se inyecta solución salina normal hacia el compartimiento y se mide el retorno de contrapresión, la presión excedente es interpretada por el transductor como la presión intracompartimental.
  • La presión intracompartimental normal es de 15mmHg, presiones de 20-30mmHg impiden la circulación epineural, por lo tanto se consideran diagnósticas del síndrome de compartimiento.

  1. Recientemente se están aplicando las técnicas de doppler lasser y espectroscopia infrarroja, las que han demostrado ser una forma adecuada para la monitorización continua del SA en el paciente gravemente lesionado, con la ventaja de ser no invasoras.
  1. Monitor de presión intracompartimental CPMS
  • El CPMS permite medir de manera rápida y fiable dentro del tejido muscular.
    El principio de medición electrónico inhibe los artefactos cuando se mueve la unidad de medición.
  • El CPMS es fácil de dirigir. Sus capacidades automáticas de la medida le permiten trabajar sin enchufes, de manera autónoma.
  • Usted no necesita calibrar el CPMS. El sistema realiza una autoprueba automática antes de cada uso.
  • La batería de CPMS funciona por hasta 100 horas, que hace el dispositivo conveniente para el uso en emergencias así como para control intraoperativo y postoperatorio. La punta de prueba es esterilizable.

Cuando se sospecha de SA incipiente en un paciente cuyo examen clínico es dudoso o poco confiable, deberá realizarse la medición de la presión compartimental con cualquiera de las técnicas existentes, si la presión es menor de 30 mm Hg deberá vigilarse en forma estrecha y con monitorización continua en las siguientes 24 horas (periodo de mayor riesgo). Aunque no existe un consenso exacto entre los autores de cuándo realizar la descompresión quirúrgica, se considera que las presiones por arriba de 30 mm Hg son indicación de Fasciotomía.

Presión Normal

Compartimento en reposo

0 a 8 mmHg

Autores (hasta 15 mmHg)

Presión de alarma Entre 20 mmHg y 30mmHg
Presión superior a 30mmHg Indicación de fasciotomía
Mantenida más de 6 a 8 horas) lesiones irreversibles


 

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Categorías:Medicina de urgencias y emergencias

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