El manejo médico del paciente atrapado con síndrome de aplastamiento (Notas de orientación médica) INSARAG


Dentro del apartado de metodología INSARAG, el organismo pone a disposición las guías de obligado cumplimiento para los equipos intervinientes BREC-USAR.

INSARAG metodología también nos ofrece unas notas de orientación médica, encaminadas a estructurar ciertos procedimientos sanitarios que con mucha probabilidad vamos a tener que desarrollar en los trabajos BREC-USAR, estas notas de tipo técnico no son de obligado cumplimiento.

He traducido al castellano, la nota técnica sobre la orientación que INSARAG hace de El Manejo Médico del Paciente Atrapado con Síndrome de Aplastamiento, se ha intentado no cambiar palabras y mantener la forma dada por el organismo oficial.

Seguiremos con la traducción una a una todas las notas de orientación médica que INSARG pone a nuestra disposición, para dejarlas disponibles en español.

1.Introducción

1-La siguiente guía clínica ha sido desarrollado por el equipo médico de INSARAG Grupo de Trabajo (GTM), que está compuesto por profesionales médicos activamente involucrados en la disciplina urbana de búsqueda y rescate. El GTM se compone de representantes de 15 países y organizaciones procedentes de los tres grupos regionales de INSARAG.

2-En esta guía clínica se esboza una recomendación sobre el enfoque para tratar el síndrome de aplastamiento en un espacio confinado en estructuras colapsadas. Como tal, ha de considerarse como una declaración de consenso de los miembros del GTM en base a la literatura médica actual y la experiencia; la intención no es ser un protocolo médico establecido.

Además, debe entenderse que estas directrices se han desarrollado para su aplicación en un entorno que puede complicarse por factores como:

  1. Riesgos para los equipos de rescate y los pacientes por ejemplo, el colapso secundario, Material Peligroso.
  2. El acceso limitado al paciente atrapado.
  3. Limitaciones de los equipos médicos y de rescate dentro del espacio confinado.
  4. Extricación y evacuación muy largo de los pacientes.
  5. Retraso en el acceso a la atención definitiva.

2.Definición

1-Lesión por aplastamiento: Es el atrapamiento de partes del cuerpo debido a una fuerza de compresión que su consecuencia causa lesiones físicas y la lesión isquémica o lesiones en el músculo de la zona afectada, que se produce con mayor frecuencia en el contexto de los accidents en estructuras colapsadas.

Si se trata de una zona muscular importante, puede dar lugar a síndrome de aplastamiento después de la liberación de la fuerza de compresión.

2-Síndrome de aplastamiento: Es un estado sistémico potencialmente peligroso para la vida,  que puede ocurrir después de la liberación de una fuerza de compresión que se ha aplicado a una masa muscular. Los factores que conducen al desarrollo del síndrome de aplastamiento  incluyen:

  1. Grado de fuerza de compresión.
  2. Cantidad de masa muscular que quede afectada.
  3. Duración de la compresión.

3-La fuerza de compresión, puede ser del propio peso del cuerpo en una posición estática o de una fuente externa.

4-La aparición de síndrome de aplastamiento, se produce después de la reperfusión del músculo lesionado cuando se libera la fuerza de compresión. Esto puede ocasionar secuelas clínicas agudas y/o de aparición tardía.

5-Las tres preocupaciones fisiopatológicas agudas primarias son:

  1. Hipovolemia lo que puede provocar un shock.
  2. Los desequilibrios de electrolitos incluyendo hiperpotasemia que puede dar lugar a arritmias cardíacas agudas.
  3. La acidosis metabólica que puede provocar un shock.

6-Un comienzo tardío fisiopatológicos incluyen:

  1. Fallo renal
  2. Síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
  3. Coagulopatía
  4. La sepsis grave

7-El retraso en la atención médica y la gestión inapropiada del rescate, por ejemplo, la rápida eliminación incontrolada de la fuerza de compresión antes de iniciar la atención médica, por ejemplo, la administración de líquidos, puede causar el deterioro clínico rápido y la muerte del paciente

3.Presentación clínica

1-Todos los pacientes atrapados dentro de un entorno de colapso estructural, debemos considerar que tienen afectación de síndrome de aplastamiento hasta que se demuestre lo contrario.

Los equipos de rescate y personal médico, deben mantener un alto índice de sospecha sobre posibilidad de que el síndrome de aplastamiento esté activo, teniendo en cuenta lo siguiente:

  • Puede que no haya signos físicos evidentes de lesión por aplastamiento y que los signos vitales del paciente inicialmente puede ser normales.
  • Los signos físicos, cuando están presentes, pueden incluir:
  1. Piel moteada o con ampollas.
  2. Edema
  3. Orina de color marrón rojizo.
  4. Pulsos ausentes o disminuidos en las extremidades afectadas.
  5. Los signos generales de Shock.

a b

2-Nota: El síndrome de aplastamiento puede ser diagnosticado erróneamente como una lesión de la médula espinal.

Se trata de un diagnóstico diferencial importante, intentar diferenciar estas dos patologías significativamente.

En caso de duda, hay que tratar el síndrome de aplastamiento al mismo tiempo que debe proteger la columna vertebral hasta que se puede excluir totalmente la lesión de la médula.

3-La hiperpotasemia, debería sospecharse con lesión por aplastamiento. Se debe identificar y gestionar lo antes posible. (Ver la Sección 4.2.2 a continuación)

4.Estrategia de gestión

  • Para el enfoque general del tratamiento del paciente en el entorno de espacio confinado ver 01 MWG Provision de la atención médica en un espacio confinado.
  • Específicamente para el Medio Ambiente en un espacio confinado ISG Aprobado Feb de 2011.
  • Si es relevante, véase también 05 MWG amputaciones y desmembramiento ISG Aprobado Feb de 2011.

Administración General

  • Es imperativo que el equipo de rescate reconozcan los peligros de no tratar al paciente antes de la liberación de la fuerza de compresión.
  • El método y el momento de la retirada de la fuerza de compresión deben estar estrechamente coordinados entre los técnicos de rescate y el personal médico.
  • La eliminación de la fuerza de compresión no debe retrasarse, la gravedad del síndrome de aplastamiento y síndrome compartimental es proporcional a la duración del aplastamiento y la zona.
  • El equipo de extricación requerido deberá estar disponible inmediatamente.
  • El método de transporte debe establecerse al inicio.
  • El centro de salud receptor deberá ser identificado tan pronto como sea posible.

4.1.2. Administración médica

  • Los pacientes atrapados pueden parecer estables mientras que la fuerza de compresión esté activa.
  • Anticipar lo que el equipo médico pueda necesita  y los medicamentos necesarios para tratar al paciente y asegurar que éstos estén disponibles inmediatamente antes de la retirada de la fuerza de compresión.

4.1.2.1 Gestión de líquido en el síndrome de aplastamiento

Consideraciones importantes

  1. Actualmente no existe una fuerte evidencia científica para apoyar un tratamiento definitivo de fluidoterapia único para espacio confinado en estructura colapsada.
  2. Sin embargo, la administración de líquidos sigue siendo la piedra angular de la terapia para el tratamiento médico de síndrome de aplastamiento y establecer un acceso intravenoso adecuado y proporcionar fluido, es de una gran importancia crítica.
  3. En el entorno USAR, la carga de líquido del paciente se recomienda como una de las acciones más importantes antes de su liberación de cualquier fuerza de compresión.
  4. En el entorno USAR generalmente, se excluye la posibilidad de supervisar definitivamente al paciente hemodinamicamente, sus electrolitos y su estado metabólico.
  5. Existe unas consideraciones especiales a la hora de administrar las dosis de líquidos,  se deben administrar dosis más bajas a:

A. Los que tienen menor masa muscular:

  • Pediatría.
  • Anciano.
  • Desnutrición crónico.

B. Paciente con trastornos de comorbilidad conocidos, por ejemplo: insuficiencia cardíaca.

Administración de fluidos

1-Vías de administración de fluidos:

A. Considere los siguientes métodos de acceso venoso:

  • Periférico
  • Intraósea (IO)
  • Venodisección
  • Central (menos deseable, tener en cuenta los riesgos asociados con el acceso venoso central dentro de un espacio confinado)

B. Si el acceso intravenoso (IV) no es posible, considerar vías alternativas de administración de fluido reconociendo su eficacia limitada (mala absorción) y los efectos secundarios potenciales, por ejemplo, la regurgitación:

  • Orogástrica
  • Nasogástrica
  • Rectal
  • Subcutánea (Evitar la administración en la zona de escombros)

2. Tipo de fluido intravenoso:

  • Es preferible utilizar soluciones calientes, isotónicos, libres de potasio.

3-Volumen de fluidos:

A. La administración de líquidos no está simplemente destinada a sustituir lo que se pierde. Existen múltiples razones para la administración de fluidos durante las diversas etapas de la liberación:

  • La reposición de volumen según sea necesario para lograr la estabilidad hemodinámica.
  • Fluidos de carga para compensar el secuestro de líquido intravascular al espacio intersticial.
  • Para mantener la perfusión renal adecuada y la prevención de daño renal. Esto puede requerir el uso de volúmenes de líquidos que pueden superar los volúmenes generalmente administrados a un paciente Politraumatizado.
  • Para hacer frente a las necesidades de líquidos de mantenimiento.

B. Volumen:

  • No hay evidencia científica sólida para apoyar una dosis de administración en particular. Sin embargo, la literatura apoya el uso de líquidos de alto volumen durante la extricación.
  • Muchos autores recomiendan de 1 a 1,5 litros por hora para el paciente adulto hasta que su estado de hidratación pueda ser verificada.
  • Esta pauta puede ser aumentada por bolos de fluidos intravenosos.
  • En el paciente politraumatizado existen pautas, para el control de daños (por ejemplo, hipotensión permisiva) en el caso del sindrome de aplastamiento, pueden que no apliquen necesariamente.

4. Otras recomendaciones generales:

  1. Aislar los fluidos en ambientes fríos.
  2. Utilizar dispositivos infusor de presión en combinación con dispositivos de control de velocidad para ayudar a la administración de líquidos.
  3. En un entorno de espacio confinado a menudo es difícil colocar el recipiente de fluido intravenoso por encima del nivel del corazón del paciente, evitando con ello el flujo de fluido o sangre dirección de retorno hasta el equipo de administración.
    No retrasar la administración de líquidos a la espera de los equipos (manguito de presión) apretando manualmente la bolsa, es una medida provisional eficaz.
  4. Asegurar accesos IV, y que funcionen adecuadamente.
  5. Utilice IV tubo de extensión (alargadera de sistema) para facilitar la administración de la medicación más fácil y fluida.
  6. Use dos sitios de acceso intravenoso, si es posible.
  7. Intentar que los procedimientos sean lo más estériles en la medida de lo posible.
  8. La supervisión del estado hemodinámico mediante la producción de orina puede ser difícil de evaluar en el entorno de USAR, sin embargo:
  • Instar a que el paciente orine en un recipiente si es posible, si sienten la necesidad.
  • Tome nota de las veces que orina el paciente. (medir la diuresis)
  • Observe el color y estimar el volumen, si es posible.
  • En general no es aconsejable poner una sonda vesical dentro de un espacio confinado. Como alternativa considerar el uso de un recipiente tipo condón en un paciente masculino.
  • Tenga en cuenta que el paciente tiene la vejiga llena cuando se produce el siniestro,Por ese motivo no conformarse con una colección de orina no es  una confirmación fiable de la función renal en curso. (Medición de la diuresis)

4.1.2.2 Los medicamentos

Consideraciones importantes

  1. Como el síndrome de aplastamiento se asocia con insuficiencia renal aguda, medicamentos con efectos nefrotóxicos conocidos deben ser evitados si es posible por ejemplo:  Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
  2. Los pacientes que presentan una posible insuficiencia renal aguda pueden acumular dosis excesivas de un fármaco administrado debido a la incapacidad de la excreción urinaria que conduce a toxicidad.

Recomendaciones

La literatura médica y la experiencia del usuario apoyan la administración temprana de los siguientes medicamentos:

  1. Bicarbonato sodico 8,4% (por ejemplo; 50 ml IV en un paciente adulto medio) antes de la retirada de la fuerza de compresión. Aunque no existe una fuerte evidencia científica que apoye dosis adicionales de bolo, esto puede ser considerado en una liberación prolongada. La posterior infusión intravenosa lenta puede ayudar con la diuresis alcalina que se cree que ayuda a la protección renal.
  2. Analgesia: La analgesia adecuada y suficiente no sólo es importante para la comodidad del paciente, puede ayudar con la liberación del mismo. La selección de analgésia puede estar influenciada por el alcance de la lesión, la duración de la acción, la eliminación renal, efecto sobre el perfil hemodinámico y necesidad de apoyo de la vía aérea.
  3. Antibióticos: preferentemente de amplio espectro (incluyendo anaerobios) intravenosos o intramuscular en el tejido no dañado; evitar los antibióticos nefrotóxicos.
  4. Los medicamentos para el tratamiento de la hiperpotasemia pueden incluir:
  • Bicarbonato de sodio 8,4%.
  • Calcio al 10% (en presencia de cambios en el ECG indicativos de hiperpotasemia).
  • Agonista beta-2.
  • dextrosa y la insulina por vía intravenosa.
  • El poliestireno o calcio Resonium (cuando sea práctico y si se espera que la transferencia se prolongue a la atención terciaria).

Notas

  • El Manitol 20%: Se puede considerar una vez que la producción de orina este en curso y la salida ha sido verificada. Nota: El manitol está contraindicado en estados anúricos.
  • Aunque el uso de alopurinol se ha descrito en pacientes con rabdomiolisis no síndrome de aplastamiento, no se describe su uso en el síndrome de aplastamiento.
  • La acetazolamida también ha sido recomendado para el tratamiento S.A, sin embargo, su uso en el entorno espacio confinado está restringido debido a la imposibilidad de medir la química sanguínea.
  • La furosemida tiene efectos secundarios hemodinámicos desfavorables. Además, hace la acidificación de la orina que contrarresta intentos para alcalinizar la orina a través de la administración de bicarbonato de sodio. Por lo tanto, emplear en este ambiente, no es recomendable.
  • Succinilcolina está contraindicada debido a su exacerbación de la hiperpotasemia.

4.1.2.3 Torniquete

  1. Actualmente no existe evidencia científica que apoye el uso de torniquetes en la prevención del síndrome de aplastamiento después de la liberación de la fuerza de compresión.
  2. El uso de torniquetes debe reservarse para la hemorragia potencialmente mortal de otro modo incontrolable. Torniquetes utilizados en este entorno deben tener un diseño adecuado para la oclusión arterial.

4.2 Posterior a la liberación de la fuerza de compresión

  1. Durante e inmediatamente después de la retirada de la fuerza de compresión, reevaluar la situación clínica del paciente, ya que puede deteriorarse rápidamente.
  2. Coordinar el salvamento y evacuación con el equipo de rescate de acuerdo con la estrategia planificada de antemano.
  3. Un seguimiento continuo del ECG para detectar signos de hiperpotasemia aguda tan pronto como sea práctico.
  4. Un seguimiento continuo de la situación hemodinámica del paciente.

4.3 Síndrome compartimental

Tras la liberación de la fuerza de compresión, los pacientes pueden desarrollar un síndrome compartimental. La evidencia actual en la literatura médica desalienta el uso de fasciotomías en la zona colapsadas, debido a las altas tasas de sepsis y complicaciones hemorrágicas, que pueden ser potencialmente mortales. La literatura apoya el uso de manitol como un método no quirúrgico para reducir las presiones intracompartimentales.



 

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