Manejo del shock (Evaluación inicial) Parte I


Evaluación inicial del Shock

d1078-i3164A. Después de asegurar la vía aérea y la ventilación, la evaluación cuidadosa del estado circulatorio del paciente es importante para identificar manifestaciones precoces del shock: una taquicardia mayor de 100 latidos/min en un adulto y una vasoconstricción con cianosis acra, sugieren shock. Si a ello añadimos un valor de hemoglobina bajo, hemos de pensar que la hemorragia ha sido copiosa (en especial si se han excluido antecedentes de anemia).

B. El empleo de la tensión arterial como indicador del estado de shock retarda su reconocimiento, ya que los pacientes jóvenes, sin patología cardiovascular previa son capaces de compensar pérdidas de volemia de hasta el 30% del volumen de sangre circulante sin grandes modificaciones de la tensión arterial .

C. Cualquier paciente herido que esté frío y taquicárdico está en shock hasta que se demuestre lo contrario. Otros signos precoces incluyen diaforesis, taquipnea, alteración del nivel de conciencia y retraso en el relleno capilar.

D. El reconocimiento precoz del shock permite al clínico su revisión precoz previniendo una posterior disfunción multiorgánica.

E. Las localizaciones más frecuentes de hemorragia masiva en el politraumatizado son la cavidad torácica o peritoneal, una hemorragia externa, un hematoma en el espacio retroperitoneal (fractura pélvica), tejido subcutaneo o muscular (fractura de huesos largos). No conviene olvidar que un scalp puede sangrar de forma profusa.

1. Diferenciación de la etiología del shock en el politraumatizado:

F. El estado de shock en un paciente  traumatizado puede ser clasificado como:

  • Hemorrágico y no hemorrágico.
  • La orientación etiológica dependerá de una anamnesis y exploración físicas cuidadosas.

G. Shock hemorragico:

  • La hemorragia es la causa más común del estado de shock en el trauma.
    Cuando la hemorragia pone en peligro la vida se considera masiva y muchas veces requiere igualmente una transfusión masiva de hemoderivados.
  • Si un politraumatizado presenta señales de shock el tratamiento inicial, debe ir a la reposición de la volemia mientras se hace el diagnóstico diferencial con otras posibilidades del shock.
  • Si se demuestra que el shock es hemorrágico es fundamental identificar el punto sangrante y tratarlo. Lo que con frecuencia requerirá una intervención quirúrgica o una embolización por parte de radiología intervencionista.

H. Shock no hemorrágico:

  • Shock cardiogénico en relación a una contusión miocardica, un taponamiento cardiaco (emergencia quirúrgica) un embolismo aéreo o un IAM por lesión aórtica o de los vasos coronarios.
  • Neumotórax a tensión que provocará shock al impedir el llenado ventricular.
  • Shock neurogénico, hipotensión sin taquicardia ni vasoconstricción periférica por la pérdida del tono simpático por debajo del nivel de la lesión medular. Es más frecuente en lesiones por encima de T10 y en lesiones altas (cervicales) está presente, en mayor o menor medida, siempre.
  • Shock séptico, que será raro inicialmente en el politraumatizado a menos que haya un retraso de horas en su traslado al hospital (peritonitis secundaria a una perforación de una víscera hueca)

I. Puede haber una combinación de varias etiologías en la génesis del shock en el paciente politraumatizado(3).

J. El manual ATLS clasifica los tipos de hemorragias en función de la cantidad de sangre perdida de forma aguda (tabla 1).tabla 1

K. Las patologías previas (HTA), los tratamientos previos (vasodilatadores o betabloqueantes), la edad, la localización de las lesiones y el tratamiento aplicado fuera del hospital (SAMU) pueden modificar la respuesta hemodinámica. No obstante, no esperaremos a que los signos de shock hemorrágico sean evidentes para iniciar la reanimación, ya que hasta que la hemorragia no es de clase III la disminución de la presión arterial es leve.

Bibliografía

Manejo del shock (Objetivos en la reanimación del politraumatizado) Parte III:

  • Curso paciente politraumatizado 2016 HGUA.
  • Soporte vital avanzado en trauma (ATLS).
  • Máster de emergencias de la Universidad de Alicante 2015.

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Categorías:Medicina de urgencias y emergencias

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