Manejo del shock (Objetivos y actuación en función de la respuesta inicial ) Parte III


d1078-i3164Objetivos en la reanimación del politraumatizado:

A. El objetivo tras la resucitación inicial y el control de la hemorragia es restaurar y mantener una adecuada perfusión tisular y de este modo evitar la progresión de una situación de shock compensado a descompensado.

B. Para ello se utilizan marcadores que ofrecen información a cerca de la perfusión tisular:

  • La normalización de los parámetros hemodinámicos tradicionales (Valores d TA, FC o débito urinario) no garantizan una óptima perfusión de los tejidos.
  • El 85% de los politraumatizados graves con signos vitales normalizados nos encontramos ante una situación de shock compensando con persistencia de la acidosis y que puede llegar a presentar una disfución multiorgánica.
  • La correcta valoración y seguimiento de estos pacientes exige la consideración de parámetros adicionales que nos sirvan como marcadores más apropiados del estado de la perfusión, que pueden ser globales (PEP, VTDVD, GC, DO2, VO2) medición anaerobiosis y parámetros regionales (oximetría y capnografía tisular).
  • La presencia de anaerobiosis indica la necesidad de proseguir con la reanimación (reanimación inadecuada  o pérdida continuada de sangre).
  • Se recomienda la monitorización del ácido láctico y del exceso de bases (medidores de anaerobiosis) como pruebas sensibles para valorar la gravedad del shock hemorrágico y la eficacia de la reanimación.
    Al ingreso ambos son similares como marcador pronósticos; en las primeras 48h la evolución del lactato es superior como indicador de respuesta a la terapia.De ahí que busquemos su normalización, con reducción a cifras menores de 2 mmol/l en las primeras 48 horas de tratamiento.

  • El tiempo de normalización del exceso de bases y el lactato en las gasometrías es predictor de supervivencia. La persistencia de valores anormales o el empeoramiento del lactato y el exceso de bases son indicadores tempranos de complicaciones e implican reevaluación  inmediata e intensificación del tratamiento (optimizar TA, Volemia, hemoglobina, iones, indo el magnesio y comprobar el cese de las hemorragias).

Actuación en función de la respuesta inicial

Según sea la respuesta del politraumatizado a la reanimación inicial con fluidos (cristaloides 2000 ml en adultos y 20 ml/kg en niños) decidiremos el tratamiento posterior.

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A. El paciente politraumatizado requiere una reevaluación constante en base a los resultados de la monitorización y de los resultados de las analíticas y exploraciones complementarias que se solicitan.

B. El hecho que la mejoría hemodinámica tras la administración de fluidos sea transitoria nos debe hacer pensar que hay una hemorragia oculta y que debemos buscar el foco sangrante y actuar sobre él (cirugía, embolización, reducción de fracturas) según el caso.

C. Si se ha excluido la hemorragia hemos de reevaluar al enfermo buscando otras posibles causas: shock cardiogénico (contusión o taponamiento cardiaco para valorarlo haremos una ecocardiografía y un ECG urgentes, en pacientes con factores de riesgo considerar la posibilidad de un IAM), neumotórax que se ha vuelto a tensión (lo valoraremos por los hallazgos en la exploración física y se drenará sin esperar a tener una Rx de tórax), shock neurgénico (lo sospecharemos en lesiones medulares altas de entrada, requerirá vasopresores), déficit suprarrenal o tiroideo, etc…

Bibliografía

Manejo del shock (Objetivos en la reanimación del politraumatizado) Parte III:

  • Curso paciente politraumatizado 2016 HGUA.
  • Soporte vital avanzado en trauma (ATLS).
  • Master de emergencias de la Universidad de Alicante 2015.
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Categorías:Medicina de urgencias y emergencias

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