Traumatismos en extremidades (Síndrome compartimental)


1. Introducción 


aLos traumatismos en las extremidades son relativamente frecuentes, y, aunque es raro que comprometan la vida del paciente, en ocasiones sí que pueden suponer una amenaza para el paciente o para el miembro en sí.

De forma general, las cuestiones que debemos tener en cuenta frente a una extremidad severamente lesionada son las siguientes:

  • La revisión primaria con el tratamiento de resucitación debe ser realizado en primer lugar (ABCDE)esquema-valoracion-primaria
  • Se deben alinear las fracturas para disminuir el dolor y la pérdida de sangre, teniendo en cuenta que hay que comprobar los pulsos distales antes y después de alinearlas.

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  • Las heridas abiertas deben ser cubiertas con apósitos estériles.
  • Se debe administrar la profilaxis antitetánica y la profilaxis antibiótica.
  • Se debe realizar profilaxis tromboembólica en pacientes con fracturas de miembros.
  • Se deben reconocer los signos de lesión vascular en el miembro, como son hematoma pulsátil o expansivo, soplos, falsos aneurismas, pérdida de pulso, hinchazón progresiva de la extremidad, signos de isquemia o disfunción del miembro. Se debe recordar que la presencia de pulso palpable no excluye lesión vascular, y se debe sospechar que esta pueda existir según el mecanismo lesional (dislocación posterior de rodilla, fractura supracondílea de húmero o fémur…). Si se sospecha lesión vascular, se debe realizar una angiografía. Cuando existe lesión vascular asociada a la fractura la secuencia de actuación debe ser la siguiente:
  1. Diagnóstico de isquemia
  2. Exploración de vasos
  3. Fasciotomía si se requiere
  4. Stent temporal de la arteria o la vena
  5. Fijación de la fractura
  6. Reparación vascular definitiva

2. Síndrome compartimental y fasciotomía

Podemos definir el Síndrome Compartimental Agudo como el conjunto de signos y síntomas secundarios al aumento de la presión en una celda fascial de un miembro, lo que provoca una disminución de la presión de perfusión capilar comprometiendo la viabilidad de los tejidos de dicha celda. El síndrome compartimental puede ocurrir en un miembro tras una lesión con o sin traumatismo vascular.

1.Existen varias causas por las que puede aumentar la presión dentro de un compartimento:

  • Por disminución del compartimento:
  • Vendaje o yeso compresivo.
  • Quemaduras y congelaciones.
  • Cierre con excesiva tensión de los compartimientos.
  • Aplastamiento.

2. Por aumento del contenido del compartimento:

  • Edema post-isquemia (lesión arterial, tromboembolismo arterial, cateterismo arterial).
  • Hematoma primitivo (hemofilia, tratamiento anticoagulante).
  • Hemorragias intracompartimentales (fracturas, osteotomias).
  • Envenenamiento por mordedura de serpiente.

La causa más frecuente de síndrome compartimental son las fracturas. El edema de los tejidos dentro del compartimiento disminuye la presión transmural en los capilares y las vénulas, disminuye el flujo sanguíneo local y causa hipoxia tisular llevando finalmente a muerte celular. El daño endotelial sostenido a su vez lleva a daño celular y a permeabilidad capilar incrementada con fuga de plasma en el intersticio. Esto inicia el círculo vicioso de edema, presión alta, isquemia, muerte celular y aun más edema. La disminución de la presión capilar lleva a isquemia muscular y nerviosa. Si el mecanismo persiste se traducirá en necrosis nerviosa (que produce parestesia y finalmente anestesia total) y muscular (que produce degeneración de fibras musculares que serán sustituidas por fibrosis que se traduce en una contractura isquémica), así como en insuficiencia renal aguda secundaria a la precipitación de la mioglobina en los riñones.

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Síndrome compartimental en el muslo derecho

Como resultado final se producirá una contractura isquémica como la descrita “contractura isquémica de Volkman” secundaria a un síndrome compartimental y caracterizada por contractura en flexión de los músculos, parálisis, anestesia cutánea y alteraciones tróficas de la piel.

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Antes de que todo ello suceda, existen unos síntomas que deben hacernos sospechar un síndrome compartimental:

  • Dolor que aumenta con la extensión pasiva.
  • Tensión y edema.
  • Alteraciones sensitivas.
  • Disminución de la motilidad.
  • Cianosis.
  • Disminución del pulso arterial Principal (signo tardío). 
Síndrome compartimental Oclusión arterial Neuroapraxia
Aumento de la presión No No
Dolor a la extensión No
Parestesias
Paresia
Pulsos presentes No

El diagnostico se basa en la clínica, los hallazgos al examen físico y la medición de la presión intracompartimental. La presión normal de un compartimiento en reposo es de 0-8 mmHg.
Una presión intracompartimental inferior a 10 mmHg todavía se considera normal; una presión intracompartimental mayor de 35-40 mmHg es indicación de fasciotomía porque si se mantiene por 8 horas se producen lesiones irreversibles. Las parestesias comienzan a aparecer entre los 20 y 30 mm de Hg y 30 mmHg es posiblemente el límite para realizar fasciotomía. Un signo aceptado de síndrome compartimental es la medición del delta o presión diferencial, es decir, la diferencia entre la presión intracompartimental y la presión sanguínea diastólica; Una presión diferencial menor de 30 mmHg es considerada como confirmatoria de síndrome compartimental.

Presión Normal

Compartimento en reposo

0 a 8 mmHg

Autores (hasta 15 mmHg)

Presión de alarma Entre 20 mmHg y 30mmHg
Presión superior a 30mmHg Indicación de fasciotomía
Mantenida
más de 6 a 8 horas) lesiones irreversibles

El tratamiento consiste en la realización de fasciotomías descompresivas, en las que se deben abrir todos los compartimentos.

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Existen diferentes compartimentos en cada región anatómica:

Miembro superior

1. Compartimentos del brazo:

  • Deltoideo
  • Anterior
  • Posterior

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2. Compartimentos del antebrazo:

  • Volar
  • Lateral
  • Posterior

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3. Compartimentos de la mano:

  • Palmar medio
  • Tenar
  • Hipotenar

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Miembro inferior

  1. Compartimentos del muslo:
  • Glúteo
  • Iliaco
  • Anterior
  • Posterior

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2. Compartimentos de la pierna:

  • Lateral
  • Posterior profundo
  • Posterior superficial

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3. Compartimentos del pie:

  • Anterior
  • Lateral
  • Medial

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Es preferible realizar fasciotomías profilácticas o fasciotomías ante los primeros signos de síndrome compartimental que dejar pasar el tiempo y permitir que el síndrome se establezca; en ese caso ya será demasiado tarde y se pondrá en peligro la viabilidad de la extremidad. En el caso de las fracturas con yesos circulares hay que retirar el yeso o si hay un vendaje apretado hay que retirar el vendaje. Si persisten los síntomas se debe realizar la fasciotomía. La piel debe ser abierta ampliamente, ya que la fascia debe ser abierta en toda su longitud. La herida en piel y fascia se deja abierta y se cubre con un apósito estéril. A los 3-5 días el paciente puede ser llevado nuevamente a cirugía para iniciar la sutura de la piel si el edema ha disminuido, no hay tensión y la ausencia de tensión permite aproximar fácilmente los bordes de la herida.

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Bibliografía

  • Manejo de la vía aérea en politraumatizados forma parte del curso paciente politraumatizado 2016 HGUA, el resto recogido de la guía Soporte vital avanzado en trauma (ATLS) y del temario del Master de emergencias de la Universidad de Alicante 2015.

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Categorías:Medicina de urgencias y emergencias

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1 respuesta

  1. I wɑgeг һes PERFECT at it!? Laughed Larry.

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