Principios médicos en el síndrome de aplastamiento.


PADANG, INDONESIA - OCTOBER 03: Hands protrude from rubble as rescue efforts continue on October 3, 2009 in Padang, Indonesia. An earthquake of magnitude 7.6 struck at 5.16pm local time 85km under the sea north-west of Padang on September 30. According to reports officials have reported a death toll of 700 in the port city of Padang. However, that is expected to rise to over 1,000. (Photo by Daniel Berehulak/ Getty Images)

El síndrome de aplastamiento es la segunda causa más común de muerte en los terremotos (el primero es el trauma directo). Existen muchos problemas logísticos con el tratamiento a pacientes con síndrome de aplastamiento, que se deben a las circunstancias caóticas producidas por el desastre, por consiguiente, se necesitan recomendaciones médicas y logísticas sobre el tratamiento de las víctimas por aplastamiento.

En una iniciativa conjunta del Grupo de Trabajo sobre Socorro Renal de Desastres de la Sociedad Internacional de Nefrología y Asociación de Prácticas Renales Europea, se estructuró un grupo de trabajo de nefrólogos, intensivistas, cirujanos y personal con experiencia en desastres o expertos en preparación de guías, que  colaboraron para proporcionar información y recomendaciones completas sobre la gestión de víctimas del S.A. Síndrome de aplastamiento considerando su aparición con dimensiones “epidémicas” después de desastres masivos. 

El resultado es la monografía: “Recomendaciones para el manejo de las víctimas del S. de Aplastamiento en los desastres masivos”, que puede ayudar a proveer cuidados de salud efectivos a las víctimas de desastres con problemas renales. Este artículo discute los principios médicos y logísticos del tratamiento de las víctimas por aplastamiento, tanto en el lugar del desastre como al ingreso en el hospital,  se describe la orientación y recomendaciones.

Se subraya la importancia de la administración temprana de fluidos incluso antes de la liberación de las víctimas, evitando soluciones que contengan potasio durante el tratamiento de las víctimas por aplastamiento. Además, se enfatizan los problemas logísticos en el tratamiento de las víctimas por síndrome de aplastamiento. Se destacan los aspectos más importantes de las recomendaciones publicadas recientemente.

Introducción

  • Los desastres causan un número considerable de muertos y heridos. En la primera década de este siglo, 3852 desastres mataron a más de 780.000 personas, afectaron a más de 2.000 millones de personas y costaron más de 960$ mil millones.
  • A diferencia de los huracanes, tornados, inundaciones y erupciones volcánicas, los terremotos son completamente impredecibles. El número de muertos sólo puede disminuir si se optimiza el tratamiento de las víctimas heridas. El síndrome de aplastamiento es la causa más frecuente de las muerte en un terremoto, tras el traumatismo directo.
  • Sin embargo, su importancia no siempre es percibida como una patología importante debido a su poca incidencia en la práctica diaria, además, algunos libros de referencia en  nefrología pasan por alto la importancia de esta patología y no lo mencionan. Durante varias de las  intervenciones recientes de rescate, la falta de experiencia y conocimiento dio como resultado en muchas ocasiones un desenlace fatal. Para disminuir el alcance de los errores en el tratamiento de las víctimas del aplastamiento, se necesitan directrices claras.
  • Por lo tanto, un grupo de trabajo de nefrólogos, intensivistas, cirujanos y especialistas en logística ha colaborado para proporcionar información y recomendaciones completas sobre el manejo de las víctimas de aplastamiento considerando su ocurrencia “epidémica” después de desastres masivos.
  • En la presente publicación, se discuten varios principios fundamentales relativos al tratamiento de las víctimas por aplastamiento, tal como se dispone en el texto principal de las directrices más importantes recientemente publicadas en “Recomendaciones para la gestión de las víctimas del aplastamiento en los desastres de masas”.

Principios médicos en el Síndrome de aplastamiento.

Proncipio 1. Todas las víctimas de aplastamiento deben ser incluidas en el cuidado definitivo, ya que la administración apropiada de fluidos puede prevenir la IRA (Insuficiencia renal aguda) en el síndrome de aplastamiento,sin la necesidad de diálisis.

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  • Después de los desastres masivos, el número de víctimas es muy grande y las posibilidades de atención y por lo tanto de supervivencia son limitadas, lo que hace necesario un triaje centrándose en los pacientes en los que la terapia salvadora, hace posible su supervivencia.
  • En anteriores desastres de masas(multitudinarios), las víctimas por aplastamiento han sido infravaloradas o descartadas debido a la falta de disponibilidad de terapia de diálisis. Sin embargo, la administración rápida y continua de fluidos previene el síndrome de aplastamiento.
  • Después del terremoto de Bingol-Turquía en 2003, la resucitación temprana con fluidos se asoció con un menor porcentaje de casos de S. de aplastamiento que requirieron diálisis que en otros desastres contemporáneos. Del mismo modo, en el terremoto de Haití, la diálisis podría haberse evitado en varias víctimas de haberse iniciado  la administración rápida y continua de fluidos.
  • Por lo tanto, las limitadas posibilidades de diálisis no deberían ser una razón para abandonar a las víctimas con S.A. con una administración rápida y continua de fluidos, a menudo se puede evitar la diálisis.

Principio 2. Aunque la resucitación con líquidos es esencial para la prevención de la IRA relacionada con el S. de aplastamiento, la administración unicamente de fluidos para todas las víctimas de aplastamiento sería un tratamiento simple y escaso.

  • Después de la lesión por aplastamiento, grandes cantidades de líquido pueden ser secuestradas en los músculos lesionados, lo que da como resultado un síndrome compartimental, hipovolemia e hipoperfusión de los riñones que puede conducir a la IRA, esto puede prevenirse mediante la administración oportuna de los fluido apropiados.
  • La administración inadecuada o retardada de líquidos aumenta la probabilidad de IRA, por lo tanto, se puede considerar que todas las víctimas de aplastamiento deben recibir de manera uniforme, consistente y continua la administración de fluido.
  • Por otra parte, aunque la resucitación con fluidos es esencial en la prevención de IRA, hay que tomar una estrategia global del paciente para prevenir el síndrome de aplastamiento, teniendo en cuenta que la administración de fluidos rápida, continua y vigorosa es importante pero no suficiente.
    La política para el tratamiento a un paciente debe ser individualizada para considerando lo siguiente:
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Reanimación con fluidos en las víctimas de aplastamiento en desastres masivos antes, durante y después de la extracción

Reanimación con fluidos en las víctimas de aplastamiento en desastres masivos antes, durante y después de la extracción.

1-El tiempo que a transcurrido bajo los escombros. Se necesita más cantidad de fluidos para las víctimas que son rescatadas con cierto retraso. Sin embargo, si la extracción se demora varios días, se necesita un enfoque más conservador que considere la probabilidad de anuria establecida.

En el terremoto de Marmara, se infundió más líquido en las víctimas que necesitaban diálisis, principalmente porque fueron ingresadas varios días después del desastre sin respuesta urinaria a los líquidos, lo que resultó en hipervolemia y una alta necesidad de diálisis.

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2-Duración del procedimiento de extracción. El período de extirpación para víctimas atrapadas varía de varios minutos a horas.

Si se ha iniciado la reanimación con la víctima aún debajo de los escombros, como se prefiere que se actúe, la velocidad de administración inicial de fluidos debe ser 1000 ml/hr, para terminar con una infusión aproximada de 500 ml en 2 horas.

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3-Estado del volumen y flujo de orina. Los síntomas de escasez de líquidos, sangrado y tercer espacio, sugieren hipovolemia, que requiere administración más rápida.  Se debe administrar menos líquido con signos de hipervolemia y especialmente en anuria.

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4-Dimensiones de la catástrofe. En los desastres masivos los líquidos deben limitarse a 3-6 L/día, si la supervisión cercana es imposible.

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5-Características demográficas de las víctimas. Las víctimas mayores, los niños y los pacientes con masa corporal baja o con traumatismo leve son más propensos a la sobrecarga de volumen y deben recibir menos líquido.

6-Condiciones ambientales. Se necesita menos fluido en el caso de temperaturas ambiente bajas.

Principio 3. La solución salina isotónica debe ser la elección y las soluciones que contienen potasio deben evitarse a toda costa en las víctimas por síndrome de aplastamiento.

  • Los desastres se asocian con serias desventajas logísticas. Las farmacias locales y los hospitales son a menudo dañados, y la ayuda externa se retrasa. Los recursos terapéuticos pueden ser escasos, especialmente durante los primeros días.
  • Teniendo en cuenta su importancia vital para prevenir el síndrome de aplastamiento, se utiliza a menudo cualquier fluido disponible sin distinción. Sin embargo, los fluidos no carecen de efectos secundarios, por lo tanto, se deben tener en cuenta los beneficios médicos y logísticos y los inconvenientes de cada solución a infundir.

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  • La solución salina isotónica es la primera opción porque es eficaz para el reemplazo de volumen y la
    prevención de la IRA. Tiene una disponibilidad fácil y conlleva un bajo riesgo de complicaciones. Las soluciones de bicarbonato de sodio añadidas a la solución salina isotónica impiden la deposición tubular de mioglobina y ácido úrico, la acidosis metabólica correcta, reducen la hiperpotasemia, pero por lo general no están disponibles en circunstancias caóticas.
  • No todos los líquidos son seguros en el síndrome de aplastamiento; Deben evitarse soluciones que contengan pequeñas cantidades de potasio (por ejemplo, lactato de Ringer) debido a que puede producirse hipercaliemia fatal en cualquier momento, incluso en ausencia de insuficiencia renal.
  • Hay cierta controversia sobre la administración de manitol a las víctimas de un desastre. El manitol tiene propiedades diuréticas, antioxidantes y vasodilatadoras; Previene la deposición de colada tubular renal, expande el volumen extracelular, y reduce la presión intracompartimental, el edema muscular y el dolor. Puede reemplazar o al menos ganar tiempo para realizar una fasciotomía quirúrgica.
  • Por lo tanto, se podría considerar la administración de manitol a todas las víctimas de S. de aplastamiento. Por otro lado, el manitol puede causar insuficiencia cardiaca congestiva y nefrotoxicidad, y requiere una estrecha vigilancia, que a menudo es imposible después de desastres masivos. La decisión de administrar manitol debe ser individualizada debido a varios efectos secundarios importantes que requieren una estrecha vigilancia. Sin embargo, si se considera la administración de manitol, primero se debe evaluar la respuesta a una dosis de prueba, con continuación sólo en el caso de una respuesta urinaria positiva.cabcera1-850x420

Principio 4. Un torniquete arterial debe aplicarse sólo para el sangrado que amenaza la vida, no para prevenir el síndrome de aplastamiento

  • Después de la extricación, ocurre una reperfusión de las extremidades aplastadas resultando una liberación de mioglobina y otros metabolitos tóxicos a la circulación. Por lo tanto, se sugiere que en el síndrome de aplastamiento que ocurre posterior a la liberación de la extremidad  se puede prevenir aplicando un torniquete proximal en las extremidades lesionadas.
  • Además controla la hemorragia masiva, esta es otra razón por lo que se recomienda la sistemática aplicación del torniquete. Sin embargo, la prolongada aplicación de torniquetes puede exponer al paciente a la parálisis, la mionecrosis, trombosis, rigor, ampollas, abrasiones, contusiones y lesione de aplastamientos , mientras que una gran cantidad de mioglobina es liberado tras la liberación del torniquete.
  • Por lo tanto, los torniquetes se deben utilizar no para prevenir el síndrome de aplastamiento, sino sólo para tratar el sangrado que amenaza la vida.
  • En los pacientes que sea necesario un torniquete, deben recibir prioridad de evacuación. Los torniquetes deben ser aflojados tan pronto como sea posible para limitar el daño isquémico del tejido.

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Principio 5. La hipocalcemia no debe ser tratada a menos que los pacientes tengan síntomas.

  • En los casos de aplastamiento, la modificación de calcio en los músculos, la hiperfosfatemia, la resistencia a la hormona paratiroidea, la síntesis suprimida de calcitriol y la insuficiencia renal pueden dar lugar a hipocalcemia, que conlleva el riesgo de tetania, convulsiones y cardiotoxicidad. Por lo tanto, se debería considerar el tratamiento de la hipocalcemia tan pronto como sea posible.
  • La hipercalcemia es frecuente en victimas de aplastamiento, especialmente durante la liberación de la presión sobre el miembro, debido al desplazamiento de las sales de calcio precipitadas previamente en los músculos, el retorno de la funcionalidad  de la hormona paratiroidea, y la recuperación de la síntesis de vitamina D.
  • Durante la hipercalcemia, común en pacientes con síndrome de aplastamiento que previamente recibieron fluidos con calcio, la precipitación tisular de este calcio puede desencadenar daño celular y complicaciones posteriores. Por lo tanto, para evitar esto, la hipocalcemia debe ser tratada sólo en caso de síntomas.

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Principio 6. La fasciotomía debe realizarse sólo sobre la base de las indicaciones clínicas bien definidas o de las medidas objetivas de la presión compartimental.

  • En las víctimas de aplastamiento, una mayor presión compartimental afecta el flujo muscular microvascular, causando necrosis. La fasciotomía es la intervención más eficaz para disminuir la presión.
  • Parece razonable realizar una fasciotomía rutinaria en todas las víctimas de aplastamiento para prevenir la isquemia distal y el deterioro de la rabdomiólisis, insuficiencia renal,según la evidencia científica, cuya gravedad está relacionada con el grado de rabdomiolisis, daño neurológico irreversible, tejido blando y la infección ósea.
  • Por lo tanto, se recomienda la fasciotomía de rutina para disminuir la presión intracompartimental y prevenir el síndrome de aplastamiento.
  • Sin embargo, la fasciotomía conlleva riesgos de infecciones debido a la producción de heridas abiertas, lo que aumenta el riesgo de sepsis, amputación y muerte, inestabilidad hemodinámica y la disfunción crónica del nervio.
  • Por lo tanto, la fasciotomía de rutina se desaconseja como norma de actuación e incluso está contraindicada en heridas cerradas por aplastamiento.
  • Las únicas indicaciones para realizar fasciotomía son, la ausencia de pulsos distales, otro requisito es el desbridamiento radical del músculo necrótico, presiones intracompartiales > 30-40 mmHg, especialmente sin disminución dentro de las siguientes 6 horas, o diferencias entre presión compartimental y PA diastólica <30 mmHg.

Principio 7. Las amputaciones deben realizarse sólo cuando están claramente indicadas, como por ejemplo, cuando una extremidad no puede liberarse de una compresión y causa complicaciones que amenazan la vida del paciente.

  • En pacientes con S. aplastamiento, la necrosis tisular da como resultado la liberación de mioglobina y potasio, infección, sepsis y finalmente la muerte. Las amputaciones pueden prevenir estas complicaciones al eliminar el tejido necrótico, por lo tanto, en algunos desastres las amputaciones se han realizado en hasta el 59% de todas las víctimas del aplastamiento.
  • Sin embargo, las amputaciones son a menudo el primer paso para un agudo deterioro general tanto físico como psicológico del paciente. No deben realizarse para prevenir el síndrome de aplastamiento sino que deben hacerse sólo cuando estén claramente indicadas, como en el caso de una extremidad que no puede ser rescatada de un peso que la atrapa, debido a una sepsis potencialmente mortal o un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.
  • Tras la valoración de la situación, si es inevitable, las amputaciones se deben realizar en un primer momento, cuando la estabilidad fisiológica y psicológica del paciente aun es buena.

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Principio 8. En comparación con la IRA (Insuficiencia renal aguda) debida a otras causas, las complicaciones relacionadas con el S. de aplastamiento que amenazan la vida pueden ser más frecuentes en la IRA, lo que puede requerir un comienzo más rápido y diálisis más frecuentes.

  • La diálisis es la terapia de elección en pacientes con IRA. Aunque el inicio temprano de la diálisis puede parecer muy beneficioso, la base de la evidencia científica es inconsistente. La terapia de reemplazo renal (TRR) suele iniciarse después de considerar otras características clínicas, como la sobrecarga de volumen y las características bioquímicas que pueden causar un desequilibrio de los solutos (azotemia, hipercaliemia y acidosis severa).
  • En ausencia de estas características, existe una tendencia a posponer el inicio de la diálisis. Los datos sobre la frecuencia y la eficacia de la diálisis son también controvertidos, una diálisis intensiva o frecuente puede o no mejorar el resultado final.
  • Por lo tanto, con respecto a la IRA en general, la literatura no ofrece evidencia convincente a favor de la diálisis temprana, frecuente o altamente eficiente frente a un enfoque más conservador.
  • Sin embargo, la IRA relacionada con el aplastamiento se asocia a menudo con sobrecarga de fluidos, hipercatabolismo, acidosis, uremia, y hiperkalemia potencialmente mortal en comparación con la IRA debido a otras causas.
  • Cuando se considera el riesgo de complicaciones, hay menos restricciones en el inicio de la diálisis en pacientes con SA que aquellos con otras causas de la IRA. No sólo por la hiperpotasemia establecida, sino también el aumento rápido del potasio sérico, todo estos datos debe ser las indicaciones para la diálisis.
  • Dada la limitada disponibilidad de diálisis en situaciones de desastre, la dosis o frecuencia debe optimizarse sobre la base no sólo de factores médicos sino también logísticos.

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Principio 9. La hemodiálisis intermitente debe ser la TRR preferida en víctimas con S. de aplastamiento por razones tanto médicas como logísticas.

  • Todas las modalidades RRT (RRT continua, hemodiálisis intermitente y diálisis peritoneal) tienen ventajas y desventajas para el tratamiento de la IRA. Varios ensayos controlados aleatorios y metaanálisis que comparan el TRR continuo con hemodiálisis intermitente en pacientes enfermos críticos con IRA no muestran diferencias en los resultados entre las diferentes modalidades. Aunque la experiencia con diálisis peritoneal es limitada, no se ha reportado superioridad en el resultado.
  • Por lo tanto, todos los tipos RRT son igualmente eficientes y pueden utilizarse indistintamente.
  • Por otro lado, la hemodiálisis intermitente debe ser la primera opción en víctimas de una catástrofe después de confirmar el acceso a los recursos médicos y logísticos, objetivos entre otros, la depuración eficiente del potasio ,la posibilidad de tratar a varios pacientes en la misma máquina en un día, para maximizar recursos, por otro lado minimizar o evitar la anticoagulación en pacientes con hemorragia.
    La diálisis peritoneal puede ser preferible en niños pequeños.

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Bibliografía

Esta entrada está extraída de la traducción al castellano de la revisión del artículo científico:
Management of Crush Victims in Mass Disasters: Highlights from Recently Published Recommendations

Título del artículo en castellano: Gestión de las víctimas por síndrome de aplastamiento en desastres masivos: Puntos de interés de las recomendaciones publicadas recientemente.


Artículo conectado: Principios logísticos en el síndrome de aplastamiento.



 

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Categorías:Medicina de urgencias y emergencias

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5 respuestas

  1. Hola, tienen un sitio web muy interesante y creo que les puede interesar nuestro documental sobre la protección civil “1985: Héroes entre ruinas” que ya queda poco para su estreno.
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